近半個(gè)月以來，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生通過微博表達(dá)了他們對醫(yī)改后境遇的不滿，這些村醫(yī)散布在全國各地。

　　在全國實(shí)施“鄉(xiāng)村一體化”管理和基本藥物制度背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的工作不斷增加，村醫(yī)的地位及相應(yīng)的福利待遇卻在下降。

　　不少村醫(yī)迫于生計(jì)，已無奈改行，仍堅(jiān)持的也有很多由在診室坐堂變成“游醫(yī)”。

　　作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)最末端的執(zhí)行者，村醫(yī)們的工作熱情直接影響到公共衛(wèi)生服務(wù)的效果，但這個(gè)群體的狀況，卻難以獲得決策者和公眾的關(guān)注。

　　加入基本藥物制度收入銳減

　　21歲開始做村醫(yī)的孟阿娜，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應(yīng)急。

　　“我一點(diǎn)兒也不想再繼續(xù)工作了。”9月29日，當(dāng)黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)阿什河街道南城村衛(wèi)生室醫(yī)生孟阿娜從阿什河街道衛(wèi)生院拿到第一筆補(bǔ)助金時(shí)，她徹底失去了以往工作的熱情。

　　今年3月，黑龍江省落實(shí)國家新醫(yī)改政策，開始啟動“村級醫(yī)改”工作，基本藥物制度正式進(jìn)入孟阿娜所在的阿城區(qū)，已經(jīng)近5月份。

　　加入基本藥物制度意味著衛(wèi)生室必須全部配備和使用基本藥物，并按中標(biāo)價(jià)實(shí)行零差率銷售，執(zhí)行基本藥物全省統(tǒng)一定價(jià)，同時(shí)不得購進(jìn)非基本藥物。村衛(wèi)生室的藥品采購，將全部納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購計(jì)劃。

　　“全國各地的村醫(yī)收入基本都是一般診療費(fèi)和藥品差價(jià)構(gòu)成，這一來，其中大部分收入都沒了，也不知道怎么補(bǔ)”，孟阿娜說，當(dāng)時(shí)她得知這個(gè)消息的時(shí)候就很忐忑。

　　但9月11日，孟阿娜還記得阿什河區(qū)衛(wèi)生局副局長付陽生在村醫(yī)大會上說明年補(bǔ)助金包含一般診療費(fèi)、公共衛(wèi)生補(bǔ)助費(fèi)、基藥補(bǔ)助費(fèi)，以及固定補(bǔ)助。孟阿娜算了算，自己所在的村衛(wèi)生室有三人，這一年分到她手里的補(bǔ)償金額約3萬余元，平均一月大概2000元左右，這也算給她吃了一顆定心丸。

　　不過，當(dāng)孟阿娜看到下發(fā)補(bǔ)助金的數(shù)額時(shí)，她很吃驚“今年第二季度共1235元公共衛(wèi)生補(bǔ)助金額，其他補(bǔ)助還沒發(fā)，分下來每人每月差不多有兩百元的收入。”

　　孟阿娜打聽了同省的其他村醫(yī)，有人比她得到的補(bǔ)助更少，有的甚至一分都沒有。

　　孟阿娜21歲開始做村醫(yī)，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應(yīng)急。

　　同樣，武漢也遇到了和孟阿娜類似的問題，但他不肯說出自己的真實(shí)姓名，工作地址也只肯說在湖北省天門市的一個(gè)村子。

　　去年10月31日，村里推行基本藥物制度。到現(xiàn)在近一年的時(shí)間，他只領(lǐng)到了4000元錢，“聽說是發(fā)的補(bǔ)助，也不確定，更不知道明年還有沒有。”

　　45歲的武漢說自己是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，兩個(gè)孩子一個(gè)已經(jīng)畢業(yè)，一個(gè)剛上大學(xué)，可他現(xiàn)在連每年1309元的上網(wǎng)費(fèi)都交不起。

　　“不想干了，如果明年還是這樣的情況，不得不轉(zhuǎn)行了”。在一個(gè)村醫(yī)QQ群里，很多村醫(yī)會這么說。

　　雷淑敏是中國紅十字基金會項(xiàng)目管理部的負(fù)責(zé)人，紅基會自2006年起啟動鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，他們在培訓(xùn)和前期項(xiàng)目考察調(diào)研的過程中就發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生存在業(yè)務(wù)水平參差不齊、醫(yī)療器械陳舊等問題，但她仍然認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層醫(yī)療中不可缺少的一個(gè)群體。

　　“村醫(yī)扎根在基層，最知道這個(gè)村子的安危冷暖，最知道他們有什么社會需求，村子里的人需要什么照顧”，在她看來，村醫(yī)不僅僅有半農(nóng)半醫(yī)的身份，還是連接農(nóng)民和政府的一個(gè)紐帶，并且在農(nóng)村，青壯年很多都在外打工，剩下的都是老弱病殘和婦女兒童，他們多少都有些小病，讓他們跋山涉水地出村看病，又不太可能，村醫(yī)就顯得尤為重要。

　　光榮職業(yè)面臨養(yǎng)老難題

　　武漢說：“如果孩子都不在身邊，我都不知道以后我老了該怎么辦。”

　　武漢當(dāng)年為什么選擇做村醫(yī)？這個(gè)問題讓他沉默了片刻，隨后他說“當(dāng)初的理想抱負(fù)，還提它干嗎？”

　　在他看來，很早以前村醫(yī)是一個(gè)讓他覺得無比光榮的職業(yè)。他想起老一輩的村醫(yī)說過的順口溜，形容了村醫(yī)的地位，“一是權(quán)、二是錢、三是聽診器、四是方向盤、五是供銷社的營業(yè)員。”

　　武漢受他父親的影響，從他手中接下村醫(yī)這個(gè)行當(dāng)。

　　不過從醫(yī)26年的武漢，卻是農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍中的“年輕人”。

　　有資料顯示，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生50歲以上的占23%，40~49歲的占24%，兩者相加為47%。而20~29歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生只有7%。

　　“待遇低又沒有保障，哪有年輕人愿意做，而且現(xiàn)在連基本的養(yǎng)家糊口都做不到，就更留不住人了。”武漢說。他還要擔(dān)憂養(yǎng)老問題，“如果孩子都不在身邊，我都不知道以后我老了該怎么辦。”

　　中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為要妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，新老鄉(xiāng)村醫(yī)生情況不同，解決其養(yǎng)老問題不能一概而論，應(yīng)當(dāng)采取不同的保障方式。

　　同時(shí)他認(rèn)為需要注意兩個(gè)問題，第一不能將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入新農(nóng)保。“村醫(yī)的工作性質(zhì)、勞動強(qiáng)度、技術(shù)水平與普通農(nóng)民差別比較大，如果直接套用新農(nóng)保的相關(guān)政策，很難讓村醫(yī)滿意，更不用說吸引年輕力量補(bǔ)充到村醫(yī)隊(duì)伍中。”第二，對老村醫(yī)，在農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間很長，可以在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎(chǔ)上適當(dāng)上浮，比如可以參照當(dāng)?shù)貙Υ甯刹炕蛐W(xué)教師的相關(guān)規(guī)定，對于服務(wù)超過一定年限的老村醫(yī)，給予和本地小學(xué)教師或村干部同樣的養(yǎng)老待遇。

　　村醫(yī)們看不懂的政策

　　根據(jù)改革要求，村醫(yī)多了11項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作，但由此導(dǎo)致接診病人的時(shí)間變少了，收入隨之變少。

　　“村醫(yī)以前就難，現(xiàn)在更難了。”其實(shí)在近幾年，武漢已經(jīng)覺得村醫(yī)的日子越來越不好過了。

　　先是按照全國推行鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理的要求，農(nóng)村應(yīng)當(dāng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生室，否則將被取消執(zhí)業(yè)資格。但由于地方財(cái)力有限，很多村醫(yī)都只得自己貼錢建衛(wèi)生室，除此之外更讓村醫(yī)們頭疼的是日漸流失的服務(wù)對象。

　　基本藥物制度實(shí)施以來，湖北宣恩縣長潭河侗族鄉(xiāng)中壩村中心衛(wèi)生室的村醫(yī)文慶華就再沒見過原來常見的草珊瑚含片和江中健胃消食片等藥物，而替代藥物賣的價(jià)錢，有些比他們自己進(jìn)的藥加上藥品差價(jià)后都貴。

　　“找不到習(xí)慣用藥，農(nóng)村覆蓋新農(nóng)合以后，報(bào)銷比例的差異也造成了患者流失，很多村民都選擇到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣衛(wèi)生院進(jìn)行診治”，文慶華說。

　　同時(shí)根據(jù)改革要求，村醫(yī)還多了健康檔案管理、老年人健康管理等11項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的事情。“接診病人的時(shí)間也變少了，病人又走得多，收入自然更少”，文慶華說。

　　一些村醫(yī)還表示，為了維持衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)和自身的生存，他們也會選擇繼續(xù)偷賣非基本藥物。

　　“沒辦法不賣非基本藥物，日子太難過了”。孟阿娜說，她現(xiàn)在還在找原來的醫(yī)藥公司，進(jìn)非基本藥物，這些配送公司每周送一次貨，“一般會進(jìn)1萬元的非基本藥物偷著賣，主要的品種都是補(bǔ)充基本藥物還沒有到位的”，而非基本藥物占孟阿娜總收入的90%，每月平均兩三千元。

　　“與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應(yīng)對措施之中，不如主動調(diào)整政策規(guī)定。”朱恒鵬建議，在堅(jiān)持省級集中招標(biāo)的前提下，繼續(xù)執(zhí)行掛網(wǎng)招標(biāo)價(jià)格，但是以此價(jià)格作為最高零售價(jià)，明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生出售藥品的價(jià)格不得超過這一限價(jià)，同時(shí)恢復(fù)村醫(yī)的藥品自主采購和議價(jià)權(quán)，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購價(jià)格，采購價(jià)格越低，批零差價(jià)越大，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入越高，如果藥價(jià)明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰。

　　“我也想過轉(zhuǎn)行，心里舍不得，也不知道除了村醫(yī)自己還能做什么”，文慶華說。不過她也在為自己尋找新的出路?，F(xiàn)在她在鄉(xiāng)衛(wèi)生院里進(jìn)行中醫(yī)針灸的培訓(xùn)，又在自己的衛(wèi)生室添置了一臺新的理療儀，“現(xiàn)在中藥相對西藥來說，受限制小很多，學(xué)學(xué)中醫(yī)針灸，也為自己找條出路。”

　　孟阿娜則開始行動。面對數(shù)量不多的補(bǔ)助金，她四處奔波，找上級單位討要說法。 

　　哈爾濱市阿城區(qū)阿什河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任劉敬表示，他們已經(jīng)了解，現(xiàn)在村醫(yī)對補(bǔ)助的不滿情緒。但他表示，所有考核均按照農(nóng)村醫(yī)療合作辦公室中的管理辦法進(jìn)行打分。由于現(xiàn)在基本藥物制度實(shí)行以來，一些村醫(yī)依然使用非基本藥物，“這等于改革不成功，如果出現(xiàn)這樣的情況，我們一分補(bǔ)助都不給”。他認(rèn)為，村醫(yī)在使用非基本藥物時(shí)，已經(jīng)將藥品利潤又賺回來了，可以彌補(bǔ)基本藥物帶來的損失。 

　　對于補(bǔ)助金少的問題，他表示，補(bǔ)助金僅發(fā)放了一部分，他們會與上級部門再溝通協(xié)商，安排后續(xù)的補(bǔ)助金發(fā)放。 

　　可由誰打分，怎么打分到現(xiàn)在孟阿娜都不明白，更不知道這個(gè)補(bǔ)助金發(fā)放的時(shí)間又會拖到什么時(shí)候。 

　　“針對零差率補(bǔ)償不到位，固然有一部分是被截留或占用，沒有按相關(guān)政策規(guī)定落實(shí)，但也要看到，零差率政策造成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降幅度過大”，朱恒鵬說，這即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)政實(shí)力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)。因此，應(yīng)改變這種藥品購銷制度。 

　　對于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的補(bǔ)償不足，他認(rèn)為主要原因是公衛(wèi)任務(wù)在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清，二者都承擔(dān)公衛(wèi)任務(wù)，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理鄉(xiāng)村醫(yī)生，很容易產(chǎn)生。 

　　面對越來越艱難的生存環(huán)境，以前從父親手中接過村醫(yī)這個(gè)行當(dāng)?shù)奈錆h再也舍不得讓自己的孩子受這份累。“現(xiàn)在再跟我說，讓自己的孩子子承父業(yè)，我說什么也不答應(yīng)。”武漢說。 

　　基本藥物制度實(shí)行以來，一些村醫(yī)依然使用非基本藥物，“這等于改革不成功。”劉敬說。

　　本報(bào)記者侯雪竹